辅助检查申请单书写管理制度.docxVIP

制度名称：辅助检查申请单书写管理制度

依据《病历书写基本规范》，制定本制度。

一、检查申请单填写要求

1.检查申请单由执业医师按规定逐项填写，不得遗漏相关条款，且字迹清楚，术语规范，如为实习、住培和进修人员开单，则必须由带教的执业医师负责审阅并签字。

2.简明扼要书写病情摘要（主诉和现病史摘要）、体格检查情况、相关辅助检查结果以及临床初步诊断。

3.医学影像学检查申请单需要写明检查部位和检查目的。如患者近期已在外院完成CT、MRI、超声、电子胃镜、纤维支气管镜或病理等检查，则需填写外院的检查结果。

4.对于治疗后复查的患者，申请单上必须注明治疗情况、检查目的。

5.对于手术后患者，申请单上应注明手术时间、手术名称和检查目的。

6.急诊检查应在申请单上标注“急诊”字样。如为危重（如休克、心肌梗死、血气胸、腹腔脏器破裂出血、重型颅脑外伤伴脑疝或脑疝前期、急性脑血管意外等）患者，则需临床申请医师直接与检查科室电话联系，争取尽早检查并出具报告。

二、考核规定

医务科不定期抽查检查申请单。对于书写不合格的检查申请单，给予责任医师处罚。