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制度名称：病历书写制度

一、病历书写基本要求

1.病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档后形成病案。按照病历记录形式，将病历区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医院严格管理病历，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的过程。

3.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，并使用蓝黑墨水或碳素墨水。电子病历书写应符合《电子病历应用管理规范（试行）》的规定和要求。

4.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。

7.病历应当按照规定的要求书写，并由相应医务人员签字。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医师、无医师执业证书的医务人员书写的病历应当由经本院注册的执业医师审阅、修改并签字。进修医师由医院根据其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予

相应的书写病历权限。电子病历的内容须与纸质病历的内容保持一致