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病历书写与质量控制

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部资料的总和，是医疗行为的客观记录载体，兼具医疗技术属性、法律证据属性、医保结算属性与科研教学属性，其书写质量直接反映医疗机构的医疗服务能力、内部管理水平与风险防控能力。规范病历书写、强化质量控制，是保障医疗安全、防范医疗纠纷、维护医保基金安全、提升医疗服务同质化水平的核心抓手。

1病历书写的核心规范要求

病历书写需严格遵循国家卫生健康主管部门发布的《病历书写基本规范》等相关规定，坚持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，不同类型病历的书写要求各有侧重。

1.1时效要求

时效是病历书写的核心硬性指标，各类文书的完成时限均有明确标准：

门（急）诊病历需由接诊医师在接诊时即时书写，急诊留观病历每4小时至少记录1次病情变化，留观时间超过24小时的需完成留观病情总结；住院患者的入院记录需在入院后24小时内完成，首次病程记录需在入院后8小时内完成，主治医师首次查房记录需在入院后48小时内完成，副主任医师及以上职称人员查房记录每周至少1-2次；普通住院患者病程记录每日至少记录1次，危重患者需随时记录病情变化且每日至少记录1次，术后患者需连续3天每日记录病程；手术记录需在术后24小时内由手术者（或第一助手）书写完成，术后首次病程记录需在术后即时完成；因抢救急危患者未能即时书写病历的，需在抢救结束后