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病历书写基本规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两类，是医疗质量安全管理、医疗费用核算、医疗纠纷处置、医学教学科研、医疗保险赔付的核心法定依据，其书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有内容需符合医学科学规律与医疗管理相关要求，严禁任何人员涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料，不得记录未实施的诊疗措施，不得虚构病情变化与处置内容。

所有参与病历书写的人员需具备对应执业资质：未取得执业医师资格的试用期医务人员、实习医务人员书写的病历内容，需经本机构注册的执业医师严格审阅、修改并签名后方可生效；进修医务人员需经所在科室与医疗机构医务管理部门认定其专业能力后，方可在认定范围内书写病历；上级医务人员负有审查修改下级医务人员书写病历的法定责任，修改时需注明修改日期、签署全名，修改痕迹需清晰可辨，不得掩盖或移除原有记录内容。纸质病历书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔，红色墨水仅用于标注取消医嘱、修改标识、特殊警示内容，严禁使用铅笔、彩色笔书写正式病历内容。电子病历系统需设置分级操作权限，医务人员需妥善保管本人登录账号与电子签名密钥，严禁转借他人使用；电子病历的所有修改需全程留痕，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容，原记录需永久留存可查询，严禁直接删