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病历书写与管理基本规范2025年版

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两类，是医疗质量安全管控、医疗费用核算支付、医学教学科研、医疗纠纷处置、公共卫生事件监测、法定责任认定的核心法定文书，所有涉及诊疗活动的各级各类医疗机构及医务人员，均需严格按照统一规范开展病历书写与管理工作。

一、病历书写基本准则

（一）主体资质要求。病历书写必须由具备对应岗位执业资质的医务人员完成，试用期医务人员、规培人员、实习人员、未获得独立执业授权的进修人员书写的病历，需经本机构注册的上级医务人员逐页审阅、修改并签名确认后方可生效；进修人员需经所在医疗机构医疗管理部门组织的执业能力考核，确认其符合临床工作要求后，方可获得独立书写病历的权限。所有参与病历书写、审核的医务人员，对其签字确认的病历内容承担相应的医疗质量责任、法律责任。

（二）内容质量要求。病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容必须与患者实际诊疗过程一致，不得虚构、篡改、删减内容；表述需严谨准确，除患者自述且无佐证材料的病史内容需明确标注“患者自述，暂无佐证”外，不得使用“大概”“可能”“据说”等模糊性表述；需使用规范中文书写，采用全国统一的通用医学术语，规范使用公认的外文缩写，首次使用外文缩写时必须标注对应中文全称，不得使用自造缩写、