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病历书写规范第2版共99页

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历与住院病历，是医疗质量安全管理、临床教学、医学科研、医疗纠纷处置、医保费用核算、法定医学证明出具的核心原始依据，《病历书写规范（第2版）》全文共99页，覆盖门（急）诊诊疗、住院全周期诊疗、专科特色文书、电子病历管理、病案归档质控全流程书写要求，所有条目均量化实操标准、消除模糊表述，适用于各级各类医疗机构所有参与诊疗活动的执业医师、护理人员、医技人员及医疗质量管理人员，相关人员须严格遵照标准执行。

一、病历书写通用基本要求

1.书写资质要求。病历书写者应当具备对应岗位的合法执业资质，未取得执业医师资格的试用期医务人员、规培人员、进修医务人员书写的病历，须由本机构注册的对应专业执业医师审阅、修改并签名确认；进修人员经医疗机构医疗管理部门考核认定胜任本专业诊疗工作后，可在授权范围内独立书写病历。上级医务人员承担审查修改下级医务人员书写病历的法定责任，修改时须用红色墨水笔以双线划出错漏内容，保持原记录清晰可辨，在旁注明修改内容、修改时间并签署全名，不得采用刮、粘、涂、遮盖等方式销毁原有字迹；核心医疗文书（入院记录、首次病程记录、术前讨论记录等）的修改须在患者入院后72小时内完成，超过此时限的内容调整须在当日病程记录中明确说明修改原因、修改前后内容比对，不得直接涂