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病历书写基本规范(2025版)

本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等医疗卫生相关法律法规，结合临床诊疗实践与电子病历应用发展要求制定，适用于全国各级各类医疗机构中所有参与临床诊疗活动的医务人员，覆盖纸质病历、电子病历等各类病历载体的书写、质控、管理全流程，旨在保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，确保病历作为医疗活动记录、医学教学科研、医疗费用核算、医疗争议处理法定依据的严谨性与权威性。

一、病历书写基本要求

（一）核心原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录必须以患者实际病情变化、真实诊疗行为为依据，不得主观臆断、虚构内容，不得因任何原因篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；病历内容表述应当准确、语句通顺、标点正确，文字工整清晰，避免错字、漏字、歧义表述。

（二）书写人员资质。病历书写人员应为具备相应执业资质的医务人员：经注册的执业医师可独立书写各类病历内容；执业助理医师书写的病历，须经所在医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效；试用期医务人员、在读医学生书写的病历，须由带教执业医师逐页审阅、修正、签名确认，带教医师对病历内容承担相应责任；进修医务人员须经接收医疗机构对其执业能力、资质进行认定后，方可独立书写对应范围的病历内容；护理记录、麻醉记录等专科专项记录由对应岗位的注册护士、麻醉医