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病历书写规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历与住院病历两大类别，是医疗质量安全管理的核心载体，兼具医疗行为记录、纠纷处置依据、医保核算凭证、医学教研素材、公共卫生数据来源的多重法定属性，所有在注册医疗机构内从事执业活动的医务人员，均需严格按照统一规范完成病历书写，确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

书写病历需使用规范中文，通用医学术语、无正式中文译名的症状体征与疾病名称可使用公认的外文缩写，如CT、MRI、SpO2等，严禁使用自创缩写、俚语俗称、非规范简称表述疾病或诊疗行为，疾病诊断、手术操作名称需严格对应国际疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）的标准命名，避免诊断名称歧义。所有记录中的日期与时间需采用公元纪年、阿拉伯数字书写，执行24小时制，精确到分钟，禁止使用12小时制标注“上午/下午/晚上”的模糊表述，禁止使用“5/20/24”等非标准日期格式。纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝黑色油水圆珠笔，严禁使用纯蓝墨水、铅笔、易褪色圆珠笔书写，确保记录字迹清晰、可长期保存，其中门急诊病历由医疗机构保管的需自最后一次就诊日起保存不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。病历签名需由记录人签署本人全名，字迹清晰可辨，不得仅签姓氏或名字缩写，不得冒用他人签