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病历书写规范及质量控制

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗行为的客观载体，也是医疗质量安全评价、医疗纠纷处理、医保支付审核、医学科研教学的核心依据。病历书写的规范性与质量控制水平，直接反映医疗机构的医疗管理能力与医务人员的执业素养，是医疗质量管理的核心环节。

一、病历书写的基本准则

病历书写必须严格遵循现行医疗管理规章与行业规范，确保病历的法定效力与实用价值，核心准则包括以下五项：

（一）合法性准则

病历作为法定医疗文书，其书写需符合《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规与规章要求，医务人员需对所书写病历的真实性、合法性承担法律责任。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，违规者将依法承担行政责任，构成犯罪的追究刑事责任。

（二）客观性准则

病历内容必须真实反映医疗活动全过程，记录的症状、体征、检查结果、诊疗措施均需为医务人员亲自诊查、核实的信息，不得主观臆断、虚构内容，也不得随意夸大或隐瞒病情。对患者及家属陈述的病史需注明陈述者与可靠程度，辅助检查结果需标注检查时间与检查机构，确保所有记录可追溯、可验证。

（三）及时性准则

各类病历需在规定时限内完成，不得拖延或事后补记（抢救等特殊情况除外），核心时限要求如下：