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骨瓣移植手术知情同意书

患者因病情需要，拟在我院接受骨瓣移植手术。本同意书旨在以书面形式向您和您的家属说明疾病现状、手术目的、手术基本步骤、可供选择的其他治疗方案，以及术中、术后可能发生的风险和并发症。请您仔细阅读，如有不理解之处或需要更详尽的解释，请随时向主管医师提出，我们将会予以解答。您签署本同意书，代表您已充分理解并同意接受该手术治疗。

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

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性别

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年龄

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病案号

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住院号

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床位号

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入院日期

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联系电话

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主管医师

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医疗费用支付方式

□医保□自费□商保□其他

二、疾病诊断及病情概要

主要诊断：\\\\\\\\（如：颅骨缺损、颌骨缺损、四肢骨缺损、骨不连、骨肿瘤切除后骨缺损等）

诊断依据：影像学检查（□X线□CT□MRI□三维重建）、病理检查（□穿刺活检□术中冰冻）、实验室检查、体格检查及既往病史。

当前病情概述（择要填写，如缺损部位、缺损范围，合并症状如疼痛、畸形、功能障碍、骨不连、感染史等）：

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