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宫腔镜探查+输卵管通液手术同意书

一、病情告知与手术必要性说明

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

当前您因[]异常子宫出血[]不孕症（原发/继发，病程____年）[]疑似宫腔粘连[]疑似子宫内膜息肉[]疑似子宫黏膜下肌瘤[]疑似子宫畸形（纵隔/双角等）[]节育环异位/嵌顿[]反复自然流产（≥2次）[]胚胎移植反复失败（≥2次）[]输卵管通畅度异常待查[]其他：____________________就诊，经完善妇科查体、阴道超声、性激素检测、子宫输卵管造影等术前评估，目前临床诊断为：

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结合您的病情，保守治疗（药物/观察等）方案无法明确宫腔内病变性质、改善宫腔形态或评估输卵管通畅度，无法满足您的生育需求或疾病治疗需求。经科室病例讨论，建议您行宫腔镜探查+输卵管通液术，该手术的诊疗目的包括：

1.宫腔镜探查：直视下观察宫颈管、宫颈内口、宫腔形态、子宫内膜色泽与厚度、双侧输卵管开口的解剖结构，明确是否存在宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔、子宫内膜异位症病灶、子宫内膜异常增生/癌变等病变，对可疑病变可同步取组织送病理活检，明确病变良