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巩膜扣带术手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

诊断：□孔源性视网膜脱离（左眼/右眼/双眼）□其他：__________眼别：左眼/右眼/双眼

术前最佳矫正视力：__________眼压：__________mmHg

拟实施手术名称：□单纯巩膜外垫压术□巩膜外垫压联合环扎术□联合巩膜外放液术□联合视网膜光凝/冷凝术□其他：__________

一、手术目的与必要性说明

巩膜扣带术是当前治疗孔源性视网膜脱离的经典术式，尤其适用于视网膜裂孔位于周边部、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）分级为A级或B级、无明显玻璃体牵拉及玻璃体混浊的患者。临床数据显示，符合上述适应症的患者接受该手术的单次视网膜复位率可达80%~90%，远高于保守治疗的5%自然复位概率。手术核心目的是通过在巩膜外植入垫压/环扎材料，从眼球外壁向内顶压闭合视网膜裂孔，同时减少玻璃体对视网膜的牵拉，促进视网膜下液吸收，最终实现视网膜解剖复位，挽救并保留患者现有视功能，避免视网膜长期脱离导致的视力完全丧失、眼球萎缩、继发性青光眼等严重不可逆并发症。

您目前经眼底检查、眼部B超、超广角眼底照相确认存在明确视网膜裂孔及对应区域视网膜脱离，若不及时手术，视网膜脱离范围会在1~2周内逐步扩大，累及黄斑区后视力将出现不可