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宫外孕腹腔镜开窗取胚术知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________病区：________床号：________

联系电话：________家属姓名：________与患者关系：________

病史

患者因「停经__天，（阴道流血__天/下腹痛__天）」入院，既往史：□无特殊□高血压__年□糖尿病__年□心脏病__年□既往盆腔手术史：____□药物过敏史：____□输血史：____。月经婚育史：平素月经__规律，周期__天，经期__天，量中等，无痛经；G__P__，顺产__次，剖宫产__次，流产__次，异位妊娠__次，绝育术□有□无，不孕史□有□无。

入院后完善相关检查：血清β-HCG：____IU/L，孕酮：____nmol/L；阴道超声提示：子宫大小正常，宫腔内未见明显妊娠囊，____侧输卵管可见__×__×__cm不均质包块，盆腔积液深度__cm，□未见胎心搏动□可见胎心搏动；血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等术前检查未见明显手术禁忌症。临床诊断：____侧输卵管妊娠（□未破裂型□流产型□破裂型），符合腹腔镜开窗取胚术手术指征，拟于____年____月____日择期/急诊行腹腔镜下____侧输卵管开窗取胚术。

异位妊娠（俗称宫外孕）是指受精卵着床于子宫体腔以外部位的妊娠，95%发生于输卵管，