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护理病历终末质控评定标准

本标准适用于各级各类医疗机构普通病区、重症医学科、急诊留观、手术部等护理单元住院患者护理病历的终末质量评定，即患者出院、死亡、转院后病历正式归档前，由护理质控部门对护理文书的真实性、完整性、规范性、准确性开展的全条目核查工作，评定结果纳入护理质量持续改进考核、护士执业能力评价及科室绩效评定体系。评定采用百分制，按最终得分划分病历等级：得分≥90分为甲级护理病历，75分～89分为乙级护理病历，75分为丙级护理病历。

一、丙级病历一票否决情形

凡存在以下任意1项情形的护理病历，直接判定为丙级，不再参与分项评分：

1.护理病历存在伪造、篡改、隐匿、违规涂改、事后凭空补记编造内容情形的（因抢救急危患者未能及时书写记录，于抢救结束后6小时内据实补记并注明“补记”标识、补记时间的除外）；

2.未取得护士执业资格证书人员、未按规定完成执业地点变更注册的护士独立书写护理记录且无本院在岗注册护士/带教老师双签名的，或实习护士、试用期护士书写记录无带教注册护士审核签名的；

3.护理病历核心资料缺失，包括但不限于体温单、入院护理评估单、医嘱执行记录、危重患者护理记录单缺失整页，或关键内容缺失导致无法还原患者住院期间护理全过程、存在重大医疗纠纷或安全隐患的；

4.危重患者抢救、死亡前6小时内无任何护理观察与处置记录的（符合要求的抢救补记除外）；

5.发生Ⅰ级、Ⅱ级护理不