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肾移植供体受体手术知情同意书

一、疾病简介与治疗方案说明

1.患者基本病情

本次拟接受肾移植手术的受体[姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，病案号[XXXXXX]，目前诊断为[终末期肾病病因，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等]，已进入慢性肾脏病5期，内生肌酐清除率15ml/min·1.73m2，规律接受[血液透析/腹膜透析/未透析]治疗[X]个月/年，合并[肾性贫血/肾性骨病/继发性甲状旁腺功能亢进/高血压/心功能不全等并发症]，常规治疗无法逆转肾功能损伤，符合肾移植手术适应证。

本次拟捐献肾脏的供体[姓名]，与受体关系为[亲属/公民逝世后捐献]，供体年龄[X]岁，生前/术前无恶性肿瘤（除低级别皮肤基底细胞癌、甲状腺乳头状癌已治愈且无复发证据）、活动性感染、HIV感染、严重高血压未控制、糖尿病终末器官损伤等供体禁忌证，术前供肾肾小球滤过率评估为[X]ml/min，供肾体积、血管解剖结构经影像学评估符合捐献标准，人类白细胞抗原（HLA）配型[位点相合数，如5/6相合]，群体反应性抗体（PRA）检测[阴性/阳性，若阳性注明抗体水平及特异性]，淋巴毒交叉配型试验阴性，符合肾移植供受者匹配要求。

2.治疗方案选择告知

终末期肾病的标准治疗方案包括肾脏替代治疗与肾移植：

（1）维持性透析治疗：5年生存率约为35%-50%，长期透析患者心脑血管事件发生率是普通人群的1