脑电监测知情同意书.docx

脑电监测知情同意书

致患者及家属：

您好！您/您家属因病情需要，拟接受脑电监测检查。本同意书将向您说明该检查的目的、过程、风险及注意事项。请仔细阅读，如有疑问请随时向医护人员提出，您有权在充分了解后做出选择。

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

___________

住院号/门诊号

___________

性别

□男□女

年龄

___________

临床初步诊断

___________

申请科室

___________

监测类型

□常规脑电图（20-60分钟）□视频脑电图（4-24小时）□长程视频脑电图（24小时及以上）□动态脑电图（便携式，24小时）

二、什么是脑电监