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老年拒绝抢救知情同意书

患者：______，性别：______，年龄：______岁，病历号：______，住于______医院______科。

本人因______住院治疗。经主治医生______告知，目前病情已发展至______阶段，现有医学手段难以使原发病痊愈或逆转，预后不良，随时可能发生心跳呼吸骤停。医生已就本病的可能转归、救治措施及后果向我做了通俗而充分的说明，我已完全理解。

医生已向本人详细解释：所谓“抢救”主要指在心跳呼吸停止时，采用胸外心脏按压、人工呼吸、电击除颤、气管插管及机械通气、静脉或心内注射强心药、血管活性药等手段恢复自主循环和呼吸。这些操作对身体具有创伤性，可能引起肋骨骨折、内脏损伤、气道损伤、继发感染等合并症；即使复苏成功，病人也可能因脑缺血缺氧出现永久性神经损伤或植物生存状态。对于我所患的不可治愈疾病，上述抢救措施仅能短暂延长生命，并不能逆转病情。

本人已充分认知自身疾病的真实情况和不可逆转的转归，自愿作出以下选择：

1.拒绝施行上述心肺复苏及其他一切有创抢救措施。当我的呼吸、心跳停止时，请求医护人员不进行胸外按压、除颤、气管插管、机械通气及注射任何复苏药物。

2.本人愿意接受安宁疗护及对症支持治疗，如应用镇痛、镇静药物以缓解呼吸困难、疼痛等症状，给予必要的营养、清洁、心理抚慰等，以减轻痛苦，维护临终期的尊严。

3.本决定完全出于本人自愿，不受任何他人的