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实验室生物样本保存知情同意书

同意书编号：____________

请您在签署前仔细阅读以下内容。实验室工作人员有义务逐条解释并回答您的疑问。本同意书一式两份，您与实验室各执一份，具有同等效力。拒绝签署或勾选“不同意”，不会对您在本机构的诊疗及其他合法权益造成任何影响。

一、保存目的、用途与禁止事项

明确的保存目的与边界，是衡量实验室是否尊重您自决权的前提。

您提供的生物样本将被【机构名称】生物样本库（以下简称“样本库”）保存，保存目的包括：

?为您所患疾病的诊断、疗效评估与预后判断提供检验依据（适用临床剩余样本情形）；

?开展与疾病发病机制、诊断标志物、药物及治疗方法相关的医学研究；

?用于样本库自身的质量控制、试剂校准和方法学验证，此类使用仅消耗微量样本，不涉及您的个人信息。

以上用途必须遵守以下边界：

?未经您明确同意，样本不得用于上述之外的任何其他用途；

?严禁将样本、其衍生物或相关数据用于生殖性克隆、异种杂交、制造生物武器、人类生殖细胞基因编辑等违背科学伦理的行为；违反者将被立即终止研究资格，并移送伦理审查委员会及相关部门依法处理；

?严禁以任何形式买卖样本或样本信息；科研合作如需使用样本，应通过正式科研协议与伦理审查程序共享匿名化样本，不以交易为条件；

?如研究过程中发现对您健康具有明确临床意义的遗传信息，样本库将在30日内通过您预留的联系方式告知您，并建