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食管支架取出知情同意书

一、文书性质与适用范围

食管支架取出知情同意书不同于普检报告或入院须知，它是一份医疗风险告知与授权凭证，其法律效力确认了患者（或法定代理人）在充分知悉取出手术的目的、操作过程、替代方案及潜在风险之后，自愿授权医疗团队实施该操作。本同意书适用于以下临床场景：

?食管良性狭窄患者置入可回收支架后的计划内取出；

?食管恶性狭窄支架置入术后因支架移位、嵌入、断裂、梗阻复发需行内镜下取出；

?覆膜支架置入后发生食管气管瘘、瘘口扩大或支架两端黏膜损伤须终止置入治疗；

?支架置入后出现严重胸痛、反流性误吸、消化道出血，经评估需急诊取出者。

对以上场景，凡拟行食管支架取出术者，均须签署本同意书后方可安排操作；急诊情况下若无法获得患者本人签字，须按医院授权流程由两名以上医师确认紧急指征，并由患者法定代理人或近亲属补签。儿童、无完全民事行为能力者以及意识障碍患者的签字权限，适用本章第四节规定。

二、患者基本信息与签核关系

以下信息由经治医师在谈话时如实填写，并与患者身份证件、住院病历核对一致。

项目

填写内容（示例）

填写说明

患者姓名

张某某

须与身份证完全一致

性别/年龄

男/68岁

年龄按实足周岁

住院号/门诊号

住院号无住院号者填门诊号

初步诊断

食管癌放疗后狭窄，食管支架置入术后

须注明支架置入日期

拟施手术名称

内镜下食管支