医美术前麻醉评估知情同意书.docx

医美术前麻醉评估知情同意书

患者姓名：________________性别：□男□女年龄：__岁病历号：__________就诊科室：____________

拟施手术名称：____________________________________________________

手术日期：______年月__日麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□镇静镇痛（MAC）

一、术前麻醉评估记录

评估说明：本表由麻醉医师于手术前完成，是制定麻醉方案的核心依据。请患者如实提供病史与用药信息，隐瞒可能导致麻醉风险显著升高甚至危及生命。

（一）基础生命体征

评估项