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医保3.0转换期冲刺阶段?各科室主任必做工作清单总结2026

背景：3.0版分组方案2026年9月发布，核心变化是分组更细、特例单议比例统筹管控（DRG≤5%、DIP≤5‰）、基层病组同病同付、新技术动态吸纳国家医疗保障局中国政府网。冲刺期就是新旧分组切换前的最后整改窗口。

一、临床科室主任（第一责任人）

序号

必做事项

具体动作

1

病案首页/结算清单清零行动

对照3.0版分组文件，回溯本科室近3个月出院病历，重点核查：主要诊断选择是否正确、并发症/合并症（CC/MCC）有无漏填、手术操作编码是否匹配——漏一个并发症可能从高倍率组掉到普通组，直接亏几千到几万

2

病组盈亏一本账

拉出本科室前20大病组的费用结构，标出亏损病组Top5和盈余病组Top5；亏损病组要拆到药、耗、检查、护理各占多少，逐组找出血点

3

特例单议应报尽报、精准申报

梳理本科室符合条件的病例：住院超长、资源消耗畸高、使用新药耗新技术、复杂危重症MDT——5%（DRG）/5‰（DIP）的全院额度有限，科主任要亲自筛病例、写申报材料，把额度用在刀刃上

4

病种结构主动调整

3.0版基层病组同病同质同付后，三级医院收普通常见病不赚钱甚至亏——科主任要研判：哪些普通病种可以收住下沉，把床位和精力腾给疑难重症、高倍率组

5

次均费用/药耗占比红线

冲刺期每日监控