社康门诊宫内节育器取出知情同意书.docxVIP

社康门诊宫内节育器取出知情同意书.docx

社康门诊宫内节育器取出知情同意书

一、患者基本资料与处置背景

患者在办理知情同意手续前，应如实提供下列个人信息，隐瞒病史或相关资料可能直接影响本次手术的决策与安全结论。医务人员将在核对患者身份与节育器放置情况后，再行后续操作；信息不全者，必须先补充完整再进入手术环节。

项目

填写内容

备注

患者姓名

__________

应与身份证完全一致

年龄

____周岁

门诊病历号/健康档案号

__________

联系电话

138\\\\\\\\

用于术后随访

末次月经时间

__年月__日

用于排除妊娠，需如实填写

是否有绝经

有/无

绝经超过1年者取出困难风险升高

宫内节育器类型

含铜节育器/含药节育器（如左炔诺孕酮）/惰性节育器/不详

如不确定可暂填“不详”，术前靠影像检查明确

节育器放置日期

__年月

放置年限直接影响取出方案

节育器尾丝情况

可见尾丝/尾丝不可见/不确定

尾丝不可见者需超声定位后才可施术

二、本次取出术的适应证与禁忌证

2.1适应证——以下情况之一者，符合取出条件

本节列出的适应证具有明确指向性，患者符合其中任意一条即可提出取出申请，社康门诊必须接诊评估：

1.放置期限已满：含铜节育器一般放置5～15年（具体以说明书为准），含药节育器多为5年，到期即应取出或更换。