社康门诊皮下埋植剂放置知情同意书.docxVIP

社康门诊皮下埋植剂放置知情同意书

一、基本信息

项目

内容

姓名

_______________

性别

□女□男

年龄

______周岁

身份证号

______________________________

联系电话

_____________（手机）/_____________（固定电话）

现住址

__________________________________________________

门诊病历号

____________________

过敏史

□无□有（具体：__________________________）

签署日期

_______年月__日

签署地点

______________________社康服务中心门诊

重要提示：本同意书为医疗文书，签署后随门诊病历存档。请逐条阅读以下内容，如有疑问，在签署前向接诊医师提出。签署本同意书不构成对医疗风险的免责，医方仍依法承担相应诊疗责任。

二、受术者须知

2.1皮下埋植剂避孕是什么

皮下埋植避孕是一种长效可逆避孕方法。操作时将一根火柴棒大小、柔韧的医用硅胶或乙烯-醋酸乙烯酯共聚物小棒埋入左上臂内侧皮肤下，通过缓慢持续释放低剂量孕激素抑制排卵、使宫颈黏液变稠抑制精子穿透，达到避孕效果。国内现有产品有效避孕时间通常为3～5年，到期取出或根据个人意愿随时取出后生育能力即可恢复。

您需要知道：皮下埋植剂不含雌