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社康门诊尿道扩张处置知情同意书

一、文书性质与使用说明

本知情同意书适用于社康门诊在处置尿道狭窄、尿道吻合术后复查等患者时，拟实施间断性尿道扩张操作前的书面告知文件。本文件兼有医疗告知、患者授权、操作记录三重功能，签署后归入患者健康档案。

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》及原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》关于知情同意的要求制定。社康门诊开展尿道扩张属于二级以下操作，须由执业医师实施，不得交由护理人员独立操作。

患者或其法定代理人签署本同意书，仅表示对操作性质、风险、替代方案知情并自愿接受处置，不构成对医方过错责任的豁免。医方在操作中仍负有过错责任与法定义务。

二、适用对象与排除标准

社康门诊拟实施尿道扩张操作前，首诊医师必须完成适用性评估，逐项核对下表：

序号

适用条件

排除标准（出现任意一项即不得在社康实施）

1

尿道狭窄诊断明确，有尿道造影、膀胱镜检查或尿道扩张病史记录

急性尿路感染未控制（发热、尿常规白细胞满视野）

2

狭窄段单一、长度不超过2cm（以既往影像学或内镜结果为准）

尿道闭锁（导尿管或探条完全无法通过）

3

上次扩张间隔不少于2周

尿道假道、尿道直肠瘘或尿道皮肤瘘未经专科修复

4

患者生命体征平稳、可配合操作

严重心肺疾病不能耐受膀胱截石位或操作刺激

5

能够理解操作过程并在出