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危重患者转运知情同意书

一、签署须知

这张纸不是医院的免责工具，而是转运医疗责任的书面分配依据——它将转运的必要性、风险、双方义务锁定为可追溯的法律文件。请您（患者近亲属或授权代理人）在完全理解全部条款后再签字，不清楚之处务必当场向医师提出，您有权要求调整转运方案、更换转运设备或拒绝转运。因病情紧急而需立即转运时，谈话与签字可在陪护途中或接收科室补办，但医师须在转运前完成口头告知。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

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性别

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年龄

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病案号

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入院日期

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科室

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入院诊断

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镇静/镇痛药物使用

是（____________）/否

当前需持续支持措施

□气管插管□机械通气□血管活性药物（药名__________，滴速________ml/h）□持续血液净化□主动脉球囊反搏（IABP）□体外膜肺氧合（ECMO）□心电监护□其他__________

基础疾病

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病情摘要及转运指征（由主管医师填写）：

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