医美机构影像资料用于案例展示知情同意书.docx

医美机构影像资料用于案例展示知情同意书

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一、基本信息

本人（患者/顾客）姓名：____________，性别：________，出生日期：____________，身份证号：____________________________，联系电话：________________，现住址：____________________________________。

接受医疗美容服务的机构名称：____________________________________（以下简称“本机构”）。本人在该机构接受的医疗美容服务项目（以下简称“本项目”）为：________