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早产儿救治知情同意书

一、患儿基本情况

患儿：______（姓名）性别：□男□女出生日期：年月日出生时间：:__

出生胎龄：__周天出生体重：____克出生医院：______________

入院诊断：

1.早产儿（胎龄37周）

2.低出生体重儿（出生体重2500克）□极低出生体重儿（1500克）□超低出生体重儿（1000克）

3.合并疾病：□新生儿呼吸窘迫综合征□新生儿窒息□感染□其他：________________

监护人/委托人：______与患儿关系：____联系方式：138******身份证号**：______________

二、病情告知与救治建议

您的新生儿因胎龄不足、各器官系统发育不成熟，出生后需转入新生儿重症监护室（NICU）接受专业救治。早产儿救治是一个持续数周甚至数月的过程，其疗效与胎龄、出生体重、并发症严重程度密切相关。本同意书旨在帮助您客观了解早产儿面临的风险、我们将采取的救治措施、相关费用以及您可选择的其他方案。

请您仔细阅读以下内容，并与主管医师充分沟通后签署。在您未完全理解之前，有权拒绝签字并要求医师进一步解释。

三、早产儿面临的主要风险与后果

早产儿各系统功能不成熟，以下风险并非全部发生，但发生的概率与胎龄、体重直接相关。以下数据引自国内多中心新生儿协作组近五年临床统计，具体