医美玻尿酸填充苹果肌知情同意书.docx

医美玻尿酸填充苹果肌知情同意书

一、基本信息

请如实填写以下信息，本部分信息将作为病历资料存档，与治疗安全和医疗责任认定直接相关。

项目

内容

患者姓名

（由患者本人填写）

性别

□女□男

年龄

岁

联系电话

（用于术后随访与紧急联系）

身份证号

（用于医疗档案登记）

紧急联系人及电话

（建议填写直系亲属）

既往注射史

□从未注射□曾注射（药品名称/时间：）

本次拟治疗部位

双侧苹果肌（颧脂肪垫区）

拟使用材料

经国家药品监督管理局批准上市的注射用交联透明质酸钠凝胶（以下简称玻尿酸）

签署提醒：本同意书应当在治疗前由患者本人签署，内容涉及治疗原理、操作步骤、风险、费用与双方权利，全