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院前急救医疗记录留存知情同意书

一、文书性质与适用范围

本知情同意书是院前急救机构（以下简称急救机构）在实施院前急救过程中，向患者或其法定代理人告知医疗记录留存相关事项，并由患者或其法定代理人作出明确意思表示的法律文书。签署本同意书属于急救流程的组成部分，旨在保障患者知情权与自主决定权，同时为急救机构依法开展医疗质量管理和应急处置提供依据。

本同意书适用于下列急救场景：

1.急救机构在急救现场（包括患者住所、公共场所、工作场所等院外环境）实施的医疗救治；

2.急救转运途中（救护车舱内）实施的持续医疗监护与处置；

3.因批量伤员救治、突发事件现场处置等特殊情况需要同步记录现场情形的急救任务。

下列情形不属于本同意书适用范围：

1.医疗机构院内急诊科接诊后建立的院内病历记录；

2.急救机构依据《中华人民共和国突发事件应对法》第四十八条履行法定报告义务时向卫生健康行政部门、公安机关等提交的强制报告信息；

3.司法机关依法调取证据材料的情形。

二、法律依据与患者权利来源

本同意书的制定依据包括：

?《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百二十五条关于医疗损害责任与病历资料管理的规定；

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条、第九十二条关于患者知情同意权与个人信息保护的规定；

?《中华人民共和国个人信息保护法》第十三条、第十七条、第四十四条至第