肘管综合征减压手术知情同意书.docxVIP

肘管综合征减压手术知情同意书.docx

肘管综合征减压手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

项目

内容

患者姓名

（由患者本人填写）

性别

□男□女

年龄

（周岁）

住院号/门诊号

（由院方填写）

术前诊断

肘管综合征（尺神经卡压）

拟施手术名称

肘管综合征尺神经减压术（术式根据术中探查情况在以下三种中选择：①单纯肘管切开减压术；②尺神经前移术（皮下前移/肌下前移）；③肱骨内上髁切除术）

手术日期

（由院方填写）

手术者姓名

（由院方填写）

麻醉方式

□臂丛神经阻滞麻醉□全身麻醉（由麻醉医师根据患者情况及术式最终决定）

病情说明：肘管综合征是上肢第二大最常见的周围神经卡压性疾病（仅次于腕管综合征），系尺神经在肘部肘管内受到机械性卡压所致。典型表现为环指尺侧半及小指麻木、刺痛，肘内侧疼痛，手部精细动作不灵活，严重者可出现小鱼际肌萎缩、爪形手畸形。

影像学与电生理检查确认：

?超声检查提示肘管水平尺神经横截面积增大（10mm2）或回声异常者，卡压诊断成立；

?肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检查提示尺神经跨肘段运动神经传导速度减慢（50m/s）或波幅下降者，提示存在轴索损伤；

?若电生理检查结果与临床表现不一致时，需经科室讨论后方可确定手术适应证。

诊断确认：以上诊断已经本科室（□主治医师□副主任医师□主任医师）明确，建议行手术治疗。患者（或授权代理人）已知晓上述诊断内容，同意手术安排。