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透析中心新建内瘘评估知情同意书

本同意书用于确认患者对「自体动静脉内瘘成形术」的病情告知、风险评估、替代方案及后续管理要求已经充分理解并自愿接受，是手术前法定告知程序的书面凭证。本同意书一式两份，医患双方各执一份，患方签署后归入住院病历。凡涉及患者身份信息处，须与有效身份证件逐字核对，不得使用乳名、曾用名或自行缩写。

一、第一条患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

门诊号/住院号

xxxxxxxx

身份证号

410***********（后6位已隐藏）

联系电话

138******

紧急联系人及电话

李某某/139******

既往透析史

□血液透析（__月）□腹膜透析（__月）□尚未开始透析

现用血管通路

□无□右侧颈内静脉导管□左侧颈内静脉导管□股静脉导管□其他：____（置管日期：年月__日）

填写要求：以上信息由接诊医师在患者或法定代理人面前逐项询问并填写，患者对信息真实性负责。联系电话与紧急联系人用于术中紧急情况联络，须为随时可接通的有效号码。

二、第二条诊断与治疗依据

（一）诊断依据

患者目前诊断为终末期肾脏病，依据包括：

1.慢性肾脏病史及肾小球滤过率持续低于15mL/min的记录（以近3个月化验为准）；

2.或已持续接受透析治疗；

3.或存在无法用药物控制的高钾血症、代谢性