医美门诊注射项目知情同意书.docx

医美门诊注射项目知情同意书

尊敬的______女士/先生：

您即将在我院接受注射类医美治疗。为了让您充分了解治疗的性质、预期效果及潜在风险，并保障您的知情权和选择权，我们特向您详细说明以下内容。请您仔细阅读，并在完全理解的基础上自愿做出决定。

注射药物及预期作用

您本次选择的注射药物为：______（如注射用透明质酸钠凝胶、注射用A型肉毒毒素、胶原蛋白制剂、聚左旋乳酸/聚己内酯类再生材料、羟基磷灰石钙等）。该类药物的主要作用机制是通过皮内、皮下或骨膜上注射，实现局部填充塑形、除皱、组织容量补充、轮廓固定或再生刺激。常见应用部位包括：额部、颞部、眉间、鼻背、鼻唇沟、唇部、下巴、面颊、泪沟、苹果肌