增强型体外反搏知情同意书.docxVIP

增强型体外反搏知情同意书.docx

增强型体外反搏知情同意书

一、知情同意书概述与用途

本知情同意书适用于拟接受增强型体外反搏（EnhancedExternalCounterpulsation，EECP）治疗的患者。体外反搏是一项无创的辅助循环治疗技术，通过包裹于下肢及臀部的气囊序贯充气与放气，增加主动脉舒张期压力、降低心脏后负荷，从而改善心肌及全身脏器供血。

在您签署本同意书之前，请仔细阅读以下全部内容。主治医师有义务以您能理解的语言，逐条解释本同意书所列治疗原理、预期疗效、风险、替代方案及注意事项，并回答您提出的任何疑问。您有权在任何时间、因任何理由拒绝或退出本治疗，该决定不会影响您后续接受其他医疗服务的权益。

本知情同意书一式两份，一份由患者（或法定代理人）留存，一份归入住院病历。签署后即为您与医疗机构之间关于体外反搏治疗过程的告知、沟通与授权凭据。

1.1治疗基本信息登记

项目

内容

患者姓名

（请填写）

性别/年龄

（请填写）

住院号/门诊号

（请填写）

诊断

（请填写）

拟定疗程

共18次，每周5次，每次约60分钟（连续3.5周；具体频次可据病情调整）

主治医师

（请填写）

告知时间

（请填写）

二、治疗原理与作用机制

2.1增强型体外反搏的工作机制

体外反搏治疗时，您平卧于反搏床上，医护团队在小腿、大腿及臀部包裹三组充气气囊，并在胸前粘贴心电电极以同步监测心电活动。