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社区社工个案服务知情同意书

本文件是社区社工开展个案服务的法律与伦理基础，用于保障服务对象的知情权、自决权与隐私权，同时明确服务内容、风险边界与双方责任。依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》及社会工作伦理守则的要求，请服务对象逐条阅读本文件；对其中任何条款有疑问，均有权要求社工当面解释，确认理解后再决定是否签署。

文书编号：____________（编号规则：年份-社区代码-序列号，由机构统一填写，一式两份分别存档）

一、双方基本信息

准确填写双方信息是本文件有效的前提：联络信息用于服务预约、紧急处置与结案回访，信息缺失或错误可能导致服务中断时无法联系。服务对象如有顾虑，可在签署时注明哪些信息不愿提供，社工将相应调整联络方式。

项目

内容

服务对象姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______周岁

联系电话

____________

联系地址

__________（街道/社区/门牌）

紧急联系人及电话

____________

紧急联系人用于服务对象失联、突发危机或紧急医疗处置时取得家属联系。如不愿提供，需在签署时向社工说明，并知晓机构将在无法联系时因缺少联系人而无法完成必要的安全跟进。

项目

内容

服务机构

______街道（社区）社会工作站

个案社工

____________

联系电话

____________

驻站督导

___