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生殖中心男方取精采集知情同意书

编号：〔202X〕-XXX

一、基本信息确认

身份核验是防止精液标本错配的第一道防线，直接关系受精卵遗传归属与法律亲子关系认定，任何环节均不得省略或替代。以下信息由生殖中心护理人员在患者出示本人身份证原件后逐一核对填写，患者须对信息的真实性负责。

项目

内容

男方姓名

\\\\\\\\\\

年龄

\\\\\_岁

病历号

\\\\\\\\\\

身份证件号码（脱敏）

\\\\\\\\\\******

本次取精日期

\\\\\_年\\\\\_月\\\\\_日

取精时间（预约）

\\\\\_时\\\\\_分

医嘱禁欲天数

\\\\\_天

实际禁欲天数（由患者自述，护士核对）

\\\\\_天

目前正在使用的药物

□无□有（药名：\\\\\\\，末次用药时间：\\\\\）

近3日是否饮酒

□否□是（饮酒时间及量：\\\\\_）

近14日内是否发热（≥38℃）

□否□是（最高体温：\\\\\℃，退热日期：\\\\\）

二、取精目的与适用情形

取精目的不同，禁欲时间、取精次数与标本处置方式均有差异，患者应在签署本文件前与主诊医生逐项确认本次取精的临床用途，避免因目的不清导致标本浪费或流程延误。

本次取精的临床用途（可多选）：

?用于体外受精-胚胎移植（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）助孕当日取精。

?用于精