心理危机干预中心心理评估知情同意书.docxVIP

心理危机干预中心心理评估知情同意书

一、文书性质与适用说明

本知情同意书是您（或您所监护的来访者）接受心理评估服务前，由评估人员向您完整说明评估性质、流程、风险与权利的法律文书。签署本同意书是启动评估的必要前提；未签署本同意书，评估人员不得实施任何评估操作，但法律规定的强制评估情形除外。

本中心依据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗机构病历管理规定》及心理咨询伦理规范设置本同意书条款。本中心不具备精神疾病诊断资质，评估结论用于辅助危机干预方案制定，不构成精神医学诊断证明。

请重点阅读第四至第七条。这三条涉及您的隐私权利与保密例外情形，影响范围最广，务必在签名前确认理解。

二、评估目的与适用对象

本评估适用于以下情形，请您对照判断是否与您的情况相符：

?经历重大突发事件（自然灾害、暴力事件、交通事故、亲人突然离世等）后出现失眠、闪回、过度警觉等应激反应，且持续超过72小时未缓解

?出现自杀意念、自伤行为或自杀企图，经紧急处置后情绪暂趋平稳，需进一步评估风险等级

?存在持续两周以上的情绪低落、兴趣减退、食欲或睡眠显著改变，影响日常工作与社交功能

?由家属、学校或单位转介，经初步访谈确认存在心理危机风险

?危机事件目击者或救援人员，需评估替代性创伤程度

评估的具体目标是：

1.明确当前危机状态的性质与严重程度（情绪、认知、行为、社会功能四个维度）

2.识别自杀与他杀风