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肾造瘘管更换知情同意书

一、文书性质与签署目的

本知情同意书用于记录经皮肾穿刺造瘘术后患者更换肾造瘘管（以下简称造瘘管）的医疗决策过程。签署本文件的目的包括：

1.信息对称：以书面方式向患者及家属完整披露更换造瘘管的必要性、操作流程、潜在风险、替代方案与预期获益，确保理解与书面确认。

2.决策留痕：固定医患双方对本次操作的具体方案、替代路径与风险承担范围的共识，作为后续医疗行为的依据。

3.风险告知履行证明：依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条，医疗机构履行说明义务并经患者或其近亲属书面同意的凭证。

本文件不构成对医疗结果的承诺，不排除操作后发生并发症、后遗症或意外事件的可能，亦不替代手术操作记录、护理记录等其他医疗文书。

二、患者与医疗机构基本信息

项目

内容

患者姓名

（患者真实姓名）

性别

（男/女）

年龄

（周岁）

住院号/门诊号

（住院号或门诊号）

入院日期

（年/月/日）

术前诊断

（原发疾病名称，如：输尿管恶性肿瘤致梗阻性肾病、肾结石术后、盆腔肿瘤压迫等）

造瘘管置入日期

（年/月/日）

本次拟更换前造瘘管留置时长

（如：3个月/6个月/12个月）

医疗机构名称

（医疗机构全称）

科室

（如：泌尿外科/介入科）

数据填写说明：以上信息由经管医师在签署本文件前逐项核对并填写，空