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无痛支气管镜知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

____________

科室

____________

床号

____________

联系电话

138******

身份证号

______________________

诊断

____________

拟行检查/治疗项目

□诊断性支气管镜检查□支气管镜肺泡灌洗(BAL)□支气管镜下活检/刷检□支气管镜下异物取出术□支气管镜下治疗（激光/冷冻/电凝/支架植入等，请注明：____________）

麻醉方式

□局部麻醉+镇静镇痛□静脉全身麻醉（无痛）□喉罩全麻□气管插管全麻

二、医生声明

我已向患者/家属详细说明以下内容，确保其在充分知情、完全自愿的前提下作出选择：

2.1为什么要做这项检查

根据患者的临床表现、影像学资料及既往检查结果，目前考虑的诊断包括：____________。为明确诊断、评估病情或进行治疗，有进行支气管镜检查的必要性。若不进行本检查，可能出现以下后果：

1.无法明确肺部病变性质，延误诊断和治疗时机；

2.高度怀疑感染性疾病时，无法获得病原学标本，导致抗感染治疗缺乏针对性；

3.怀疑气道异物时，异物长期滞留可导致气道梗阻、反复感染，甚至窒息死亡；

4.支气管镜引导下治