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前哨淋巴结活检术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______门诊/住院号：__________

诊断：__________________________拟行手术名称：前哨淋巴结活检术

手术部位：______________________拟行手术时间：______年____月____日

一、疾病现状与治疗方案告知

您目前经临床评估，已确诊/高度怀疑为__________（如早期乳腺癌、早期外阴癌、皮肤恶性黑色素瘤、早期子宫内膜癌等，根据病种填写），经影像学及临床分期评估，未发现区域淋巴结明确转移征象，符合前哨淋巴结活检术临床指征。

前哨淋巴结是原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，理论上若前哨淋巴结无肿瘤转移，区域其他淋巴结发生转移的概率低于5%，这一结论已被全球多项大型临床研究验证：针对早期乳腺癌，NSABPB-32研究纳入5611例患者，10年随访数据显示前哨淋巴结阴性患者仅行活检不做腋窝清扫的无病生存率、总生存率与腋窝清扫组无统计学差异，上肢淋巴水肿发生率从42%降至7%；针对恶性黑色素瘤，MSLT-I研究10年随访证实，前哨淋巴结活检可明确分期并使阳性患者的区域淋巴结控制率提升30%，5年相对生存率提升15%；针对早期外阴癌，GOG研究数据显示前哨淋巴结活检的诊断准确率达97%，腹股沟区并发症发生率从68%降至18%。

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