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结膜手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________联系人姓名：________联系人电话：________________

科别：________病区：________床号：________住院号/门诊号：________________

拟手术日期：____年____月____日拟施手术名称：□结膜肿物切除术□翼状胬肉切除联合自体结膜移植术□翼状胬肉切除联合羊膜移植术□结膜裂伤缝合术□结膜松弛症矫正术□结膜囊肿摘除术□睑球粘连分离联合结膜移植术□其他：________

拟施麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉

二、知情同意前提

医师已向我本人（患者）/法定代理人/授权委托人详细告知了我的病情、拟采取手术治疗的必要性、替代治疗方案及其优缺点，我确认已经理解以下内容：

1.我的诊断：________________（如：左眼翼状胬肉（进展期）、右眼结膜色素痣、左眼结膜裂伤、双眼结膜松弛症等），病变已经对眼部功能/外观造成影响，保守治疗无法彻底去除病变、改善症状，手术是目前首选的治疗方案。

2.手术的基本目的：去除