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吸痰操作知情同意书模板

患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________岁

门诊/住院号：____________________科室：____________________床号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

当前病情简述：________________________________________________________________

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一、操作实施背景与适应症说明

根据您当前的临床症状、体征及辅助检查结果，您目前存在[可勾选：□意识障碍/咳嗽反射消失/咳嗽反射严重减弱，无法自主排痰□气道内分泌物量多、质地黏稠，潴留于咽喉部/气管/支气管内□经皮血氧饱和度进行性下降，排查为气道分泌物堵塞所致□存在痰液堵塞气道诱发窒息、肺不张、呼吸衰竭