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无痛门诊麻醉知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

住院号/门诊号：________联系电话：________身份证号：________________________

拟实施操作/手术名称：________________________________________________________

拟实施麻醉方式：□静脉全身麻醉□吸入全身麻醉□静吸复合全身麻醉□区域阻滞麻醉（含表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉）□监测麻醉管理（MAC）

过敏史：□无□有，过敏原：________________不良反应：________________

既往病史：□高血压□冠心病□糖尿病□脑血管疾病□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝肾疾病□精神疾病□恶性高热病史□其他：________________

既往麻醉史：□无□有，麻醉方式：________麻醉相关不良反应：________________

手术史：□无□有，手术名称：________手术时间：________

吸烟史：□无□有，____支/天，____年□已戒烟____年

饮酒史：□无□有，____两/天，____年□已戒酒____年

近期用药情况：__________