表格式住院病历书写规范（课件PPT）.pptxVIP

表格式住院病历书写规范涵盖系统回顾、体格检查与专科情况的标准模板

目录1、表格式病历概述2、系统回顾3、个人史与家族史4、体格检查（一）5、体格检查（二）6、专科情况与辅助检查7、病历摘要

表格式病历概述?表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写?设计应依据规范内容和印制要求，结合本专科病种特点?选派高年资临床专家负责研究设计，经医院医疗业务主管部门审批后使用?目前国内不少省市地区的医院较多应用专科、专病表格式入院记录

系统回顾（一）?呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛?循环系统：心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥?消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑粪、便血、黄疸?泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿?有则在后画√，无画×，阳性病史应填写发病时间及扼要诊疗经过

系统回顾（二）?造血系统：乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛?内分泌与代谢系统：食欲亢进、食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经?肌肉骨骼系统：游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩?神经系统：头昏、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍