病史采集与记录要点（课件PPT）.pptxVIP

病史采集与记录要点系统化问诊内容与临床诊断基础

目录1、一般项目与主诉2、现病史：病因与起病3、现病史：常见症状问诊4、现病史：诊治经过与一般情况5、既往史与系统回顾6、个人史、婚姻史与月经生育史7、家族史与儿科特殊问诊

一般项目与主诉?一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、地址、职业等?性别与年龄对疾病诊断有提示意义，职业与发病相关?主诉：病人最主要、最痛苦或最明显的症状/体征及持续时间?主诉类似文章题目，常用一两句话概括?例：“畏寒、发热、咳嗽3天”?说不清时由医师归纳，入院目的明确者可记录目的

现病史：病因与起病?现病史记录患病全过程：发生、发展、演变和诊治经过?病因与诱因：外伤、中毒、感染、受凉、情绪、环境改变等?起病情况：急骤起病（脑出血、心绞痛、胃肠穿孔）?缓慢起病（肺结核、肿瘤、慢性肾炎、高血压）?起病时间：首发症状到就诊或入院的时间?急症重危病人注明时间到几时几分，如“神志不清4h”

现病史：常见症状问诊（一）?发热：感染性与非感染性；分低热、中度、高热、超高热?注意发热程度、时间、伴随症状及传染病接触史?咳嗽与咯血：呼吸道、肺部、心血管及胸膜疾病?注意咳嗽性质、痰液性状、咯血量?呼吸困难与发绀：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神性?注意发生急缓、诱因、体位及伴随症状

现病史：常见症状问诊（二）?心悸与胸痛：心血