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烧伤换药知情同意书.docx

烧伤换药知情同意书.docx

    烧伤换药知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    ____________________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    病案号

    ____________________

    诊断

    烧伤（□Ⅰ度□Ⅱ度（浅/深）□Ⅲ度）面积：______%TBSA（体表面积）

    烧伤部位

    □头面颈□躯干□上肢□下肢□会阴□其他_____________

    受伤时间

    ____年月日__时

    入院时间

    ____年月日__时

    联系电话

    _______________（患者或紧急联系人）

    主治医师

    ____________________

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