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输血知情同意书

一、患者基本信息与病情告知

输血前告知不是医患之间的“签字画押”，而是保障患者知情权、规避医疗风险、留存法律证据的法定前置程序。患者或其授权代理人只有在对输血必要性、风险边界、替代方案有充分理解的前提下作出的书面选择，才具备法律效力；告知不充分、未留痕的签署，即便有签名也可能被认定为无效授权。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

□男□女

出生日期

XXXX年XX月XX日

病历号/住院号

XXXXXXXXXX

科室/床位

某某科/XX床

联系电话

138******

1.1病情诊断与输血必要性告知

1.主要诊断：________________________________________________________

2.目前主要病情摘要（实验室检查、临床表现、失血情况等）：________________________________________________________

3.输血必要性说明（依据以下具体指征，由经治医师逐项核对后勾选）：

?血红蛋白（Hb）低于70g/L，或血细胞比容（HCT）低于0.22，且伴有缺氧症状（胸闷、气促、头晕、活动耐力下降）；

?急性大量失血（24小时内失血量超过自身血容量30%，或一次性失血超过1500mL），伴血压不稳、心率增快等循环代偿表现；

?凝血功能