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病历书写规范

一、病历书写基本准则

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量安全管理、医疗纠纷举证、医学教学科研、医疗保险付费的核心依据，书写过程必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则。

1.文字与格式要求。病历书写应当使用规范中文，通用医学术语、无正式中文译名的外文医学名词可使用标准外文缩写，禁止使用自造词、方言俚语、非通用缩写（如不得使用“糖高”代指高血糖、“支扩感”代指支气管扩张感染），正式医学术语需符合全国高等医药院校教材及临床诊疗指南的规范表述。手写病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔、易褪色彩笔；电子病历系统需符合医疗信息交互标准，具备身份认证、操作留痕、权限管控功能，所有修改操作必须保留修改人、修改时间、修改前原文记录，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历内容。书写日期统一采用公历“年-月-日”格式，时间采用24小时制记录，急诊、抢救、手术、有创操作等关键环节记录需精确到分钟。患者年龄需记录实足年龄，新生儿精确到出生小时数、婴幼儿记录月龄，禁止以“成年”“老年”“儿童”等模糊表述替代准确年龄。

2.纠错规范。病历书写出现错字时，需用双线划在错字上，保留原字迹清晰可辨，在错字旁标注正确内容并签署修改人姓名，禁止采用刮、粘、涂、描等方式掩盖或去除原字迹。电子病历的修改需通过系统留痕模式完成，不得直接