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2026—2028年医疗不良事件根因分析整改三年行动计划

为进一步强化医疗质量安全底线，系统性解决医疗不良事件背后的深层次、结构性问题，建立“主动上报-精准分析-靶向整改-长效预防”的闭环管理体系，切实保障患者安全、降低医疗风险、维护医疗机构公信力，根据《医疗质量管理办法》《患者安全目标（2025版）》及国家卫生健康委关于医疗质量安全管理的系列部署要求，结合全国医疗不良事件上报系统近3年数据（2023—2025年全国二级以上医疗机构不良事件年平均上报率3.8‰，其中72%的事件经溯源为系统、流程、管理类根源性问题，重复发生的同类型不良事件占比达41%），制定本三年行动计划。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以人民健康为中心，以“减少可避免的医疗不良事件、降低事件危害程度”为核心目标，聚焦医疗不良事件根因分析（RCA）中存在的“分析不深入、整改不到位、责任不闭环、预防不长效”突出问题，运用质量管理工具、信息化支撑、多部门协同联动机制，推动医疗不良事件管理从“事后追责”向“事前预防”转变，从“单点整改”向“系统优化”转变，全面提升医疗质量安全管理的科学化、精细化、规范化水平。

（二）行动目标

1.2026年（基础建设年）

二级以上医疗机构不良事件主动上报率较2025年提升40%，达到5.3‰以上，漏报率控制在15%以内；

所有三级医疗机构、80%二级医疗机构完成标准化RCA工作团队