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普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻

入院记录

姓名：张××

性别：男

年龄：48岁

民族：汉族

籍贯：××省××市

职业：个体经营者

婚姻状况：已婚

入院日期：2024年03月15日09:15

记录日期：2024年03月15日11:20

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：

反复上腹胀痛10年，加重伴频繁呕吐1周，呕吐物为宿食，不含胆汁。

现病史：

患者10年前无明显诱因出现上腹部隐痛、饱胀不适，疼痛多在餐后1小时出现，空腹时缓解，无放射痛，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便，当地医院诊断为“胃溃疡”，予“奥美拉唑”口服治疗后症状缓解，此后症状间断发作，多因进食辛辣刺激食物、劳累诱发，未规律复查胃镜。1周前患者进食较多硬质米饭后上述症状加重，上腹部胀痛进行性加重，餐后明显，出现频繁呕吐，多在餐后2-4小时发生，每日呕吐3-5次，呕吐物为隔夜宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后上腹胀痛明显缓解，伴轻度头晕、乏力，无发热、寒战，无黄疸，无停止排气排便，发病以来患者食欲差，睡眠欠佳，近1周尿量约1000ml/日，大便每日1次，为黑色成形软便，量约100g，体重较前下降3.5kg。

既往史：

既往胃溃疡病史10年，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会。

个人史：

生于原籍，