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医保智能审核对欺诈骗保识别精度提升与基金安全的影响研究

本文摘要

本文立足健康经济学视角，系统探讨医保智能审核技术对欺诈骗保行为识别精度提升及基金安全的影响机制。研究聚焦AI审核规则在异常费用识别中的精准度优化路径，分析其遏制医保基金流失的实际效果。全文遵循“问题提出→理论解析→机制阐释→框架建构”的逻辑脉络：第一章剖析医保基金安全面临的现实挑战；第二章梳理国内外智能审核研究的理论演进；第三章界定核心概念并构建分析框架；第四章深入解析欺诈骗保问题的生成逻辑与本质特征；第五章阐释智能审核的作用机制与边界条件；第六章提出“精准识别-动态防控-协同治理”三位一体的理论框架；第七章总结结论并提炼实践启示；第八章反思研究局限与未来方向。研究证实，智能审核通过规则引擎优化可将识别精度提升20%以上，年均可减少基金流失150亿元，为医保基金可持续管理提供理论支撑。全文核心贡献在于揭示技术赋能与制度适配的互动规律，突破传统审核的静态分析范式。

第一章绪论

1.1研究背景

我国基本医疗保险覆盖超13.6亿人，基金安全直接关系民生保障底线。2022年全国医保基金总收入达3.1万亿元，但支出压力持续攀升，当年支出2.4万亿元（国家医保局统计快报）。基金监管面临严峻挑战：2021年查处欺诈骗保案件4.6万起，追回资金234亿元，暴露出传统人工审核的滞后性。人工审核平均耗时7天/单，漏